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Assurance-maladie

Primes, participation aux frais, organisation et prestations

La santé coûte cher. Votre assurance-maladie intervient et prend en charge les frais de diagnostic et de traitement.


L'assurance de base obligatoire et l'assurance complémentaire facultative

L'assurance-maladie prend en charge les frais de soins et de traitement en cas de maladie, d’accident, d’infirmités congénitales et de maternité.

Seule l’assurance obligatoire de base constitue une assurance sociale. Les assurances complémentaires se concluent à titre facultatif et font partie des assurances-maladie privées. Les assureurs-maladie sont tenus d’accepter toute personne qui désire conclure une assurance de base; ils ne peuvent poser des conditions que dans le cadre de l’assurance complémentaire.

Toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer pour les soins médico-pharmaceutiques. Chaque membre d’une famille doit être assuré à titre individuel, et les parents ont l’obligation d’inscrire leur enfant au plus tard trois mois après sa naissance. Les frontaliers exerçant une activité lucrative en Suisse ont la possibilité de s’assurer à titre facultatif.

Les personnes âgées de 15 à 64 ans domiciliées en Suisse et/ou qui y travaillent peuvent conclure une assurance d’indemnité journalière.


La prime est due par le preneur d'assurance

La prime est identique pour toutes les personnes d'une même région assurées auprès de la même compagnie.

La plupart des assureurs offrent une réduction de prime pour les jeunes âgés de 19 à 25 ans révolus et un rabais encore plus important pour les enfants de moins de 18 ans. Les personnes de condition économique modeste ont elles aussi droit à une réduction de prime.

Les assurés qui optent pour le modèle HMO (modèle du centre de santé) ou le modèle du médecin de famille profitent de primes moins élevées. Dans le premier cas, ils doivent toujours s’adresser en priorité au centre de santé HMO, dans le second, à leur médecin de famille. Ceux-ci décident si un spécialiste doit être consulté.


Franchise et quote-part

Une participation aux frais sous la forme du paiement d’une franchise et d’une quote-part permet de sensibiliser les assurés aux coûts et de les inciter à prendre leurs responsabilités.

On désigne par franchise la participation forfaitaire par an aux coûts de la personne assurée. La loi fixe la franchise minimale à CHF 300.- par an. Les assureurs peuvent donner la possibilité aux assurés de participer plus largement aux coûts que cela n’est prévu dans la LAMal. Plus la franchise est élevée, plus la prime est basse.

Si les frais de traitement excèdent le montant de la franchise annuelle, 10 % de ces frais sont à la charge de l’assuré. La quote-part est limitée à un montant annuel maximum, fixé par le Conseil fédéral.


L’assurance-maladie et des sociétés d’assurance privées

L’assurance-maladie obligatoire est gérée par des caisses-maladie et des sociétés d’assurance privées reconnues. Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public. Il leur est interdit de poursuivre un but lucratif. En plus de l’assurance-maladie, les caisses-maladie ont le droit de proposer des assurances complémentaires et de pratiquer d’autres branches d’assurance. Les sociétés d’assurance privées sont soumises à la loi sur la surveillance des assurances et doivent bénéficier d’une autorisation.


Prise en charge des coûts

L’assurance-maladie prend en charge les coûts occasionnés par le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou d’un accident. Ces prestations comprennent:

  • Examens et traitements dispensés par des médecins et des chiropraticiens
  • Analyses prescrites
  • Médicaments prescrits
  • Frais de transport médicalement nécessaires et frais de sauvetage
  • Mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin
  • Séjour en division commune d’un hôpital
  • Séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers

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